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关于衰老与死亡,亿乐棋牌游戏必须知道的常识

 人终有一死,如何向死而生。“全球十大思想家”、美国著名外科医生阿图 葛文德划时代之作。

奥巴马、李开复、余华、刘瑜、苗炜力荐。

亿乐棋牌游戏出品。

内容简介

当独立、自助的生活不能再维持时,我们该怎么办?在生命临近终点的时刻,我们该和医生谈些什么?应该如何优雅地跨越生命的终点?对于这些问题,大多数人缺少清晰的观念,而只是把命运交由医学、技术和陌生人来掌控。影响世界的医生阿图.葛文德结合其多年的外科医生经验与流畅的文笔,讲述了一个个伤感而发人深省的故事,对在21世纪变老意味着什么进行了清醒、深入的探索。本书富有洞见、感人至深,并为我们提供了实用的路线图,告诉我们为了使生命的岁月有意义,我们可以做什么、应该做什么。
作者选择了常人往往不愿面对的话题——衰老与死亡,梳理了美国社会养老的方方面面和发展历程,以及医学界对末期病人的不当处置。书中不只讲述了死亡和医药的局限,也揭示了如何自主、快乐、拥有尊严地活到生命的终点。书中对“善终服务”“辅助生活”“生前预嘱”等一系列作者推崇的理念,都穿插在故事中作出了详尽的说明,相信会给老龄化日益加剧的中国社会以启迪。
众多专家、媒体推荐。创新工场CEO李开复:作为一名医生,阿图.葛文德关注的是医疗的局限以及人的尊严。作为凡人,我们都将面对人生的终点,本书给我们重要的启示。《新知》杂志主编苗炜:希望大家有机会能看看阿图葛文德医生的著作,他能帮助我们更好地理解医学,知道医学的局限和可能。畅销书作家马尔科姆.格拉德威尔:这是阿图.葛文德有力,也感人的一本书。《自然》杂志:难得读到这样一本发人深省的书。

作者简介

阿图.葛文德

 

白宫年轻的健康政策顾问,影响奥巴马医改政策的关键人物,受到金融大鳄查理.芒格大力褒奖的医学工作者。
2014年《展望》杂志年度“全球十大思想家”。

 

克林顿政府zui年轻的卫生医疗政策高级顾问

阿图出生在纽约布鲁克林区一个医生世家。作为印度新移民的后代,阿图成长在西方文化和教育环境下,先后就读于斯坦福大学、牛津大学和哈佛医学院。在牛津大学攻读著名的PPE专业(哲学、政治和经济学)的经历,对他在医学人文思想和社会支持方面的看法产生了巨大影响。他在哈佛医学院就读期间,恰逢克林顿竞选美国总统,他成为卫生保健部门中的一员。克林顿就职美国总统之后,他成为克林顿卫生与人类服务部的高级顾问,指导由3个委员会组成的75人医疗小组,那年他只有27岁。

影响世界的医生
完成学业后,阿图成为了外科医生,但是他不只将自己的工作局限在手术台前。面对医疗行业中的一些顽疾,他亲自参与并主导了全球手术清单的研发和实施,呼吁医护人员使用简单、却被证明很有效的清单来改变工作方式。这个项目大大降低了手术中因感染造成的死亡率。在全球
8个城市(其中既有印度德里,也有加拿大多伦多)执行、推广了这份清单后,死亡率降低了47%?——比任何一种药物都管用。
阿图积极主动地普及医学知识,对医疗体制进行思考与变革,他创造性的工作让他在2006年获得美国麦克阿瑟天才奖,2009年荣获哈斯丁斯中心大奖,是此份名单上仅有的医生。

奥巴马医改的关键之笔
阿图医生从1998年开始为《纽约客》撰写大量医疗观察类文章,见解极为深刻。2009年6月,阿图在《纽约客》上发表了一篇文章《成本的难题》 (TheCostConundrum)探讨医疗费用问题。文中指出,美国的医疗服务及成本存在巨大的区域差距,而卫生保健支出居高不下的主要原因是医生通过过度医疗提高收入。这篇文章成了医改的催化剂。奥巴马推荐白宫官员必须阅读这篇文章,文中的一些观点已经成为国会立法者们经常引用的论据。

来自金融大鳄的支票
阿图在《纽约客》上的文章不仅触动了奥巴马,同时也得到了金融大鳄查理.芒格的赞赏。看完这篇文章后,他立即给阿图寄上了一张两万美元的支票。
巴菲特在知名财经频道CNBC的SquawkBox节目上回忆起这件事:“……那绝对是一篇伟大的文章,我的搭档查理.芒格坐下来,立即写了一张两万美元的支票。他从来没有见过阿图,他们也从未有过任何信件往来,他只是将支票寄给了《纽约客》。他说:‘这篇文章对社会非常有用,我要把这份礼物送给葛文德医生。’”而阿图确实也收到了这张支票,但他没有存入个人账户,而是捐给了其所在的布莱根妇女医院的外科和公共卫生部。

医生中会写作的人
除了医术精湛、积极参与公共事务,阿图在写作方面的成就更是卓越,他的专栏文章在美国公众中反响巨大,同时也斩获了众多文学奖项。他出版过的4本书,其中3本都是《纽约时报》畅销书。本书更是荣获2014年众多媒体大奖。
在美国,很多医学院里那些有志于当作家的医学生会被称为“阿图.葛文德”。

精彩书评

当病人在死亡的边缘徘徊挣扎的时候,医生凭借什么去安抚他的追求?医学不能实现他的欲望,但医生可以为他走向死亡缓缓摆渡,为终会一死的他点亮一盏灯。本书不仅仅是告诉医生们如何尊重生命、挽救生命,也告诉了我们如何认识死亡,以及该为死亡做些什么准备。
——廖新波

广东省卫生和计划生育委员会巡视员

阿图.葛文德笔法娴熟,将父亲的终老写成了一个包含着命运和信仰的背景广阔的故事。我们该怎样照料我们的父辈?他们能独立生活吗?他们该怎么养老呢?我们要进入一个“未富先老”的社会,会骤然面对许多生死攸关的问题。这些严峻的问题构成了冲突刺激的人生故事。希望大家有机会能看看阿图.葛文德医生的著作,他能帮助我们更好地理解医学,知道医学的局限和可能。也许未来,我们的平均寿命能上升到100岁,但我们还是得接受一个残酷的现实:人终有一死。
——苗炜

《新知》杂志主编

 

与癌细胞交手的过程中,我深深地体会到“未知生,焉知死”。作为一名医生,阿图·葛文德关注的是医疗的局限以及人的尊严。他从医者的角度思考,对病人及其陪伴者来说,人生最后阶段真正重要和有意义的事情是什么。作为凡人,我们都将面对人生的终点,《*好的告别》给我们重要的启示。

--李开复

创新工场CEO

 


 

 

目录

赞誉
总序 了不起的葛文德
自序 一介凡夫——医生也许都想错了
在医学院读书期间,我学到了很多东西,但是不包括死亡。第一个学期,我得到—具皮革似的干尸用于解剖,但那仅仅是了解人体解剖学的一个途径而已。对于衰老、衰弱和濒死,我仍旧一无所知,教科书也几乎只字不提。这个过程如何演变、人们如何体验生命的终点、对周围人有什么影响——这些问题好像都无关宏旨。


第1章 独立——活到100岁的代价
过去,能够活到老年的人并不多见,但是今天,科技、医疗的进步让高龄不再具有稀缺价值。然而,不管我们的寿命如何延续,“老”就像日落一样无可避免。当独立、自助的生活不能再维持时,我们该怎么办?独立、自尊的生活是否将一去不复返?
田园牧歌式的老年生活
活得久了,问题来了
当独立自助的生活不再


第2章 崩溃——接受变老这件事
生命衰亡的过程像一条长长缓缓的曲线,主流的医生会避开已过生命之巅的老年人,因为他们没有对付“老废物”的设施。在长生不老的幻觉大行其道的情况下,老年病学医生要求我们承认自己会衰老,这个举动很不讨巧。
人如何衰老以及为什么会老
连医生都避之不及的老年病
脚才是老年人真正的危险
承认“年纪大了”才能活得自然
老年病学家的晚年生活


第3章 依赖——我们为老做好准备了吗
老年是一系列连续不断的丧失,这些人处于生命旅程的最后阶段。疗养院的创办从来不是为了帮助人们面对高龄的依赖问题,而是为了给医院腾床位。几乎没有一所疗养院的工作人员会跟你一起坐下来,努力理解在这种情况下生活对你到底意味着什么,更不用说帮你建立一个家、一个使得真正的生活变得可能的地方。
衰老是一系列的丧失
离开生活几十年的家
“关”在救济院的“犯人们”
应运而生的疗养院
老了但对生活的要求不能仅仅是安全


第4章 帮助——适应从家到老人院生活的转变
我们想象不出,在我们衰老、崔柔,无人帮助就无法生活的情况下,还能有什么更好的选择。一所小小的房子,小小的厨房和卫生间,可以自己锁上的房门,没人要我们按时起床,穿衣,吃药……走出家门,来到另一种住脚,我们能奢望什么。
什么时候可以考虑去老人院看一看
老人的渴求:一扇能上锁的门
有没有一个真正像家的“老年之家”
如何平衡善意的保护和自立的尊严


第5章 更好的生活——抗击疗养院的三大瘟疫
厌倦感、孤独感和无助感,是疗养院的三大瘟疫,一位曾经的差生用两条狗、4只猫、100只长尾小鹦鹉、一片菜园和一个花园,向这三大瘟疫发起了猛攻。他成功了,疗养院的死亡率降低了15%。医学专业人士专注于修复健康,而不是心灵的滋养。但我们不要忘了,晚年生活的伊甸园里不能只有安全和保护,有价值的生活也是我们需要的。
绝望疗养院里的疯狂计划
用两条狗、4只猫、100只鸟发起的革命
修复健康,也需滋养心灵
生活中最好的事,就是能自己上厕所
战胜老年生活的无聊与无助


第6章 放手——什么时候努力医治,什么时候放弃治疗
如果你的心脏停搏,你希望做心脏复苏吗?你愿意采取如插管和机械通气这样的积极治疗吗?你愿意使用抗生素吗?如果不能自行进食,你愿意采取鼻饲或者静脉营养吗?在生命临近终点的时刻,我们和医生谈些什么呢?难道医生的职责不是让病人尽量多活,哪怕多一分钟、一秒钟也好?我们到底付钱让医生做什么?
大限来临该做什么
善终护理不是无所作为
100种治疗方法不一定能有一种有用
尽全力救治也许不是最正确的做法
临终讨论专家的话术
从医疗到照顾,从绝望到解脱


第7章 艰难的谈话——为迎接生命的终点谋求共识
我们来到了岔道口,我曾经目睹几十位病人经过同样的岔道口。父亲会逐渐全身瘫痪,严重的危机逼在眼前,艰难的谈话总要开始。如果瘫痪,他最担心什么?如果情况恶化,他有什么目标?他愿意做哪些取舍?这是我一生中问过的最艰难的问题。但是谈话之后,我们觉得如释重负,思路也清晰起来。
选择可以信任的医生
三种医患关系:家长型、资讯型、解释型
理解个人生命的有限性
少做一点也是一种帮助
艰难的谈话如何开始


第8章 勇气——最好的告别
父亲在生命的最后一天体验到的痛苦并不完全是身体上的。有时候他“浮出水面”,在意识最清楚的时候,听见我们的声音,他会露出微笑。然后他“完全上岸”了,意识到事情还没有结束,他本来希望已经全部消失的痛苦、焦虑仍然还在。他只有睡着的时候才是平静的。勇气是面对知道需要害怕什么或者希望什么时体现的力量,而智慧是审慎的力量。辅助生活比辅助死亡艰难得多,但是,它的可能性也好得多。
选择比风险计算更复杂
善终不是好死而是好好活到终点
和父亲最后的对话
尾声 三杯恒河水——思考死亡是为了活得更好
无论我们能够提供什么,我们的干预,以及由此带来的风险和牺牲,只有在满足病人个人生活的更大目标时,才具有合理性。一旦我们忘记这一点,我们就会造成极其残忍的痛苦;而如果我们记着这一点,那么,我们就能带来令人赞叹的好处。我从来没有想到,我作为医生,最有意义的体验会来自于帮助他人处理医学无能为力的问题。但是,无论是对于病人,还是朋友,抑或我爱之深切的父亲,概莫能外。


致谢
译者后记


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精彩书摘

第1章 独立:活到100岁的代价


在我的早年生活中,从来没有目睹过严重疾病或者老年生活的种种难处。我的双亲都是医生,身体健康、强壮。他们从印度移民到美国,住在俄亥俄州的雅典(一个面积不大的大学城),在那里养育了我和妹妹。我的祖父母还在印度,并不与我们在一起生活。与我有交集的老人是一位女士,跟我们住在同一个街区,我上中学时她曾教过我弹钢琴。后来她病了,不久就搬走了。我不知道她去了哪里,后来发生了什么事。因此,老年生活的境遇完全不在我的感知范围以内。
在大学期间,我开始和凯瑟琳约会,她成了我的女友。1985年的圣诞节,我受邀去她家玩。她家住在弗吉尼亚州的亚历山大市。我认识了她的祖母爱丽丝 霍布森。老太太当时77岁。印象中,她热情、思想独立,从不刻意掩饰她的年龄。她一头自然的白发,梳成贝蒂.戴维斯风格的发型:直发,梳向头的一侧。她的手上缀满了老年斑,皮肤皱皱巴巴的。她穿着简约但熨烫得整整齐齐的衬衫和裙子,嘴唇上抹了一点点口红,鞋跟远远超过了旁人想象的高度。
我后来和凯瑟琳结婚了。我了解到,爱丽丝奶奶生长在宾夕法尼亚州一个以鲜花和蘑菇养殖闻名的乡镇。她的父亲是花农,在面积达数十亩的温室里培植康乃馨、万寿菊、大丽花。爱丽丝和她的兄弟姐妹是她家的第一批大学生。在特拉华大学读书期间,爱丽丝结识了土木工程系学生里奇.霍布森。由于碰上了大萧条,他们直到大学毕业6年后才有能力结婚成家。早先由于工作的原因,他们经常搬家。后来他们生育了两个孩子,其中的吉姆成了我的岳父。里奇供职于陆军工程兵团,是大型水坝和桥梁建设方面的专家。10年后,他得到升迁,在华盛顿特区郊外的司令部工作,并一直工作到退休。他们把家安在阿灵顿,买了一辆车,到处游玩,同时,换了一所更大的房子,送两个天资聪颖的孩子上了大学。做这些事,他们都是用自己积攒的钱,无须贷款。
在一次去西雅图出差的途中,里奇突发心脏病。他原本有心绞痛的病史,胸痛偶尔发作时,他会服用硝酸甘油片应急,但这一次没有奏效——1965年的时候,医生们没多少绝招对付心脏病。在爱丽丝赶到医院之前里奇就死了,只有60岁。当时爱丽丝56岁。
凭着陆军工程兵团的退休金,爱丽丝能够保住她在阿灵顿的房子。我认识她的时候,她已经一个人在格林城堡街的那所房子里生活了20年。我的岳父母吉姆和娜恩就住在附近,但是,爱丽丝完全独立生活。她自己修剪草坪,还会修理水管。她和她的朋友波莉一起上健身房。她喜欢缝纫和针织,?为每位家人缝衣服、织围巾,还制作红红绿绿的圣诞袜子,袜筒上绣着有纽扣鼻子的圣诞老人和家人们各自的名字。她组织了一群人,认购了肯尼迪表演艺术中心全年度表演的票。她的座驾是体积庞大的雪佛兰羚羊。为便于查看仪表盘,她在座椅上放了一块垫子。她做些跑腿打杂的事,探望家人,开车接送朋友,给那些比她病痛更多的人送饭。
随着时光流逝,我不免会猜想,这样的生活她还能维持多久。她身材娇小,身高一米五几。虽然每次有人提起身高的问题,她都会发怒,但是,她一年比一年矮,体力也一年不如一年。我同她的孙女结婚的时候,爱丽丝喜笑颜开,把我拉到身边,告诉我婚礼让她多快乐,可惜严重的关节炎害得她不能与我共舞。但她仍然住在家里,独自打理生活。
当我父亲见到她,了解到她一个人生活的境况时,吃惊不小。他是泌尿外科医生,见过很多老年病人,发现他们大多独自生活,为此,他总是感到不安。老人随着身体功能的逐渐退化,许多基本生活需求都需要旁人的帮助,这一天总会到来,他为此深感担忧。作为印度移民,他联想到自己有责任把老家的老人安顿到美国的家中,抽时间陪伴他们,照顾他们。父亲是1963年来纽约做住院医师的,他逐渐接纳了美国文化的方方面面。他放弃了素食主义,约会了后来成为我母亲的女朋友——同样来自印度的儿科住院医师。虽然同属于印度移民,但她跟父亲说着不同的语言。他后来娶了她,而没让我祖父为他安排婚姻,为此使得家人遭到非议。他还是一位狂热的网球迷,做过当地扶轮社的主席,私密的朋友间还喜欢讲一些黄段子。1976年的7月4日,是美国建国200周年的纪念日,也是他最惬意的一天。这一天,在雅典县展览会的正面看台,在几百个欢呼雀跃的人的注视下,他宣誓成为美国公民。但是,有一个美国人的习俗他没有接纳,那就是对待老人和病弱者的方式——让他们独自生活,或者把他们丢给一系列无名的设备,让他们在生命的最后日子同几乎只知道他们名字的医生、护士一起度过。这是同他的祖国印度最不相同的一点。

 

田园牧歌式的老年生活


以西方视角观之,我父亲的父亲所拥有的老年生活完全是田园牧歌式的。斯塔拉姆 葛文德是一个农民,住在距孟买约500千米的一个叫犹提的村庄。我们的祖先已经在这里耕作了几百年。记得差不多跟我认识爱丽丝的同时,我和父母及妹妹一起去探望他。那时,他已经一百多岁了,是我认识的最高寿的人。他拄着拐杖走路,像一棵麦秆似的佝偻着腰。他的耳朵很背,?得通过一根橡皮管对着他的耳朵高声大气地说话。他的体力有些不支,从椅子上站起来的时候,时不时需要人扶助。但他是一个有尊严的老人,头戴裹得紧紧的白色头巾,身穿熨烫过的、多色菱形图案的开襟毛衣,鼻子上架着老式的、厚厚的、马尔科姆X式样的眼镜。任何时候家人都随侍在他身边,?随时准备帮助他。他之所以受到人们的敬重,并非是因为他的年龄大了,而是人们需要在婚姻、土地纠纷、商业决策等方面请教他。他在家中享有崇高的地位,吃饭的时候,我们都让他先吃。年轻人进入家门后,要向他鞠躬,并摸着他的脚祈祷。
如果在美国,他肯定会被安置在疗养院。健康专业人员有一个系统的标准来评估一个人的身体功能。如果在没有他人帮助的情况下不能如厕、进食、穿衣、洗浴、整容、下床、离开座椅、行走(所谓“八大日常生活活动”),那么,说明你缺少基本的生活自理能力。如果不能自行购物、做饭、清理房间、洗衣服、服药、打电话、独自旅行、处理财务(所谓“八大日常生活独立活动”),那么,你就缺少安全地独自生活的能力。
我祖父只能满足部分基本独立测量指标,至于那些更复杂的指标,他几乎都做不到。但是,在印度,这并没有什么严重的后果。他的状况并没有促使家人召开危机讨论会,也没有就如何安顿他发生激烈的争执。显然,家人能确保我的祖父继续按照他的意愿生活。我的一位叔叔和他的家人同祖父生活在一起,有一群子女、侄子侄女、孙子孙女在近旁,所以,他从来不缺少人帮助他。
这样的安排使他可以维持居家养老的生活方式,但现代社会里没有多少老人能够指望像他那样。比方说,家人使他得以继续拥有和运营他的农场——这个农场可是他白手起家建立起来的(其实连白手起家都算不上)。有一年收成不好,他的父亲几乎把所有家当都给了债主,只剩下贷款买来的12亩土地和两头瘦骨嶙峋的牛。老人死了之后,把债务留给了他的大儿子斯塔拉姆。18岁的斯塔拉姆新婚不久,就被迫在家里余下的12亩地的农场中当契约劳工。他和他的新娘一度只吃得起面包和盐,差点儿饿死。但是,他一边祈祷,一边把犁,结果他的祈祷得到了回应——收成好极了。他不仅有了饭吃,而且还还清了债务。后来,他把那12亩地扩大到了1?200多亩。他是村里最富有的地主之一,而且自己成了债主。
他先后娶了3位夫人(都死在他的前面),生育了13个子女。他强调教育、?勤劳、节俭、自己闯自己的路、信守承诺,并严格要求别人也同样如此。终其一生,他从来都是天不亮就起床。每晚睡觉之前,他都要骑着马把他的每亩地都巡视一遍。因为他身体虚弱、重心不稳,叔叔们担心他从马背上摔下来。但是,他们也知道,这件事对他很重要。于是,他们为他买了一匹较小的马,并保证每次巡视都有人陪着他。直到逝世的那一年,他都还在坚持夜巡。
如果他生活在西方,他的做法会显得荒诞不经。他的医生会说,这不安全。如果他坚持己见,然后摔下马背,髋骨骨折,被送到急诊室,那么,医院不会让他回家,会坚持送他去疗养院。但是,我祖父生活在前现代社会,可以按照他自己的选择来生活,家人的任务就是实现他的愿望。
我祖父差不多110岁才过世。他从公共汽车上摔下来,伤到了头部。当时,?他要去附近镇上的法院办事——这事本身就够疯狂的,但是,对他很重要。?在他下车的时候,公共汽车启动了,虽然有家人陪伴,他还是摔倒了,很可能是形成了硬脑膜下血肿——颅内出血。我叔叔把他接回家,几天以后他就去世了。他得以按照自己的意愿生活,一直到死,家人都陪在他身边。


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前言/序言

了不起的葛文德:生命之思与医学之悟
北京大学医学部 王一方教授


如今的阅读多少带些偶像情结,让大家读读葛文德得给个理由先。他是何方神圣?首先,他服务的机构在国人眼里颇为荣耀——美国波士顿的哈佛大学医学院,职位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比较明快、潇洒,他也不例外。更厉害的是,这位老兄还是WHO全球病患安全挑战项目负责人,克林顿、奥巴马两届民主党政府的医改顾问。这说明什么呢?能耐与境界,够水准。不过,读书不是读身份,要读文章气象,还要读文字品味,是否优美、雅致?这一点也不含糊,这位外科医生不仅手术做得漂亮,文字也够典雅,他是一位畅销书作家、风韵杂志《纽约客》上有他的专栏。
打开葛文德的档案袋,你会发现,这位天才并非纯正的美国佬,而是印度移民的后裔,从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿。他的父母都是医生,符合美国人“医不三世,不服其药”(讲究医学世家)的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学,两年后从伦敦郊外的牛津大学贝利奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位,谁知他校园情缘还未了,1995年毕业于哈佛大学,这一回拿了医学博士,还不满足,回身又在哈佛取了一个公共卫生硕士。
葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来,医学之美在于思维之花的绽放,从不思(老师教,学生练)到寻思,从浅思到深思,从顺思到反思,从技术之思到哲理之思。阿图?葛文德三本书的书名就充满哲学意味和宿命感:《医生的修炼》+《医生的精进》+《最好的告别》,生命必须穿越复杂性(混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性),然后追逐纯美的境界,但完美永远无法抵达,生命必然走向涅槃。
无论是医生,还是患者,都要接纳临床的复杂性,预设一份豁达,才能体验技术征服、超越后的愉悦;才能体验到医术是心术,不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维(叙事思维),一半是循证思维(精准医疗),两者水乳交融;一会儿是直觉后的循证,一会儿是循证后的直觉。外科干的是手艺活(鹰眼、狮心、女人手),蕴含着高度的技巧化,流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成,品味手术的境界(炉火纯青)。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美,这可能吗?葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们:低配置+高效率,完全有可能!
其中一个案例是印度乡镇医生用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔的奇迹。印度的消化性溃疡病例很多,而且大多病情严重,许多人一直到发生穿孔才来就医。一位叫莫特瓦的基层大夫发明了一种新的手术方法,用腹腔镜修补穿孔性溃疡,手术切口只有0.6厘米,平均费时45分钟。阿图现场观摩过这样的手术,使用价格低廉而老旧的腹腔镜设备,莫特瓦手法一流,动作敏捷。结果显示,他的手术比起传统的开腹手术并发症少、恢复快,在印度南部尘土飞扬的偏僻小镇上,创造了世界一流的腹部外科手术,令美国同行刮目相看。
阿图.葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事,通过这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细,专科化、专门化的趋势不可遏制,临床医生的成长必然经历“小专科+大人文”的蜕变历程。第一个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开悟,外科的历练从柳叶刀开始,初为医生,还必须学习并熟练掌握中央静脉导管的安置术。这个活可不好干,反反复复,跌跌撞撞,才算闯关成功。因此,从踏上从医之路的第一天起,他就发现医学的永恒困惑——不确定性的前提(缺损配置)与对完美结局(无缺陷)的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人,信息不充分,基础理论(病因、病理)也不明了,医生个体的知识、能力、经验都不平衡,但无论资深人士,还是毛头小子,却都要作出近乎完美的临床应对,达到患者对疗效的最优预期。
即使到了高年资阶段,他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安,医生因为不能确诊而左右为难,医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升,社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中,医生应该转变自己的态度,不把呈现确定性作为职业的唯一价值,转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念:诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清,无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归(不可抗力的凶险),还是应该归咎于医生的过失。因此,贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。
临床中,要战胜医学的不确定性,信心与技巧都是从实践中习得的,但这都必须以活生生的病人作为训练对象,但谁又愿意把自己作为新手的练习对象呢?如果谁都不愿意做此让步,那么,成熟的医生如何出位呢?医学院教学医院每一天都在给病人最好的治疗、照顾与给医学新人增加练习机会之间犯愁。临床医学的进步无法消减技术试运行阶段和新人试手阶段的代价。为保证病人安全,要尽可能缩短,甚至消灭技术的学习与适应阶段。
葛文德在书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今,达芬奇机器人已经成为许多三甲医院的常规配置,人们对此充满乐观,其实,这背后隐藏着人机博弈的阴影。1996年,瑞典兰德大学附属医院负责心脏监护的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛,分别对2240份心电图资料(其中一半是问题心电图)进行分析识别,结果,沃林识别出620份,电脑识别出738份,电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的竞赛中,电脑要么与人类战平,要么胜过人类。或许数码医疗的前景是水火不容,不是相辅相成。对立的观点认为智能机器人的冰冷服务会消解医疗中的人性温度,使病人更加孤独。而互洽的观点则支持医生摆脱事务性纷扰,专注于医疗中的人性关怀。
葛文德常常问一些很傻的问题,譬如“医生为什么需要年会”,答案是医疗年会是名利场,也是医生相互学术欣赏和精神取暖的地方,年会将满足医生内心深处的孤独与交往渴望,缓解孤岛生存境遇,收获心灵慰藉。他感叹收入6位数的医生最爱厂商散发的价值才几美元的小礼物,其实是以此作为自己出席年会的见证。在年会上他有一个意外的发现,呆呆的医生们太专注于当下,而漠视学科历史。有一个复制外科历史文献的摊位门庭冷落,引起了他的悲悯和敬畏。
在医生队伍里,常常会有一些问题医生需要矫正,问题是医疗过失并不集中在个别医生头上,如何区分坏医生的恶意伤害与好医生的概率差错?美国的问题医生:酗酒、吸毒、好色(性骚扰或性侵)、责任感丧失、毫无同情心、贪婪。在《医生的修炼》一书中提到了一位叫哈里森的问题医生,详细分析了他的心灵堕落史。当然,问题医生会面对同行的责难,但是,最终的拯救行动必须靠专业的矫治中心。不然,让问题医生泛滥才想到行业自救似乎就太晚了。
在《医生的精进》一书中也有很多有趣的故事,如“洗手这回事:外科感染的关键细节”“医疗中的性骚扰:医患双方的困惑”(并非只是问题医生骚扰病人,也有问题病人骚扰医生)“薪酬的奥秘:医生薪酬的内幕和艰辛”“死刑室里的死亡之手”“切烂的喉咙:亲历临床误诊及其教训”“产房里的故事,从顺产到剖宫产的必然转归”“疼:那些不明原因的疼痛症诊疗”“红脸女主播”“吃个不停的人”“艰难的决定:临终选择的伦理冲突”“只想活下去:罕见病与不确定性”,细细品味,韵味无穷。
很显然,即使是医神,也不能宣称自己全知全能。一次,朋友问了葛文德一个医学问题:“腹腔神经丛(solar plexus)到底在哪儿?”他被问住了。朋友讥讽他:“你这医生到底干什么吃的,这都不懂?!”生活中,“灯下黑”的境遇比比皆是:他的妻子曾遭遇两次流产,第一个孩子出生时主动脉缺失;女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼,而他却没有意识到;妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类事情时,他都觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来,医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限,根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果,医生和科学家们的分工越来越细微、越来越专业化。如果我无法处理13600种疾病,那好,也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样,医生变成了一位专家,关心的只是自己专业范围之内的事,而关于医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题,渐渐不在我们的考虑范畴之内。出路在哪里?医学需要整个系统的成功运作,这个系统包括人和技术,其中最大的困难是如何使他们协同工作,光有一流的配套设施是不够的。
他提到一个百密一疏、功亏一篑的案例。史密斯先生34岁那年遭遇了一场车祸,腿部、盆骨和手臂骨折,双肺衰竭,内出血不止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救,他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住,在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展,输血并摘取了因破裂而出血不止的脾脏。三个星期后,史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了最好,但他们忽略了一个小小的细节:忘记给史密斯打疫苗了。对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说,疫苗必须打,因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的三种病菌。外科医生以为ICU医生会打,ICU医生以为初级护理师会打,而初级护理师以为外科医生已经打过了,大家都忘了。两年以后,史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染,感染迅速蔓延。虽然史密斯最终幸存了下来,但代价是手指、脚趾全部切除。
在美国,接受过紧急脾脏切除手术的病人中,进行过基础疫苗接种的人只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的?解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域,那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习,让各部分配件配合默契,在为人类提供救助和慰藉时,于细微之处让整个系统张弛有度,获得上佳表现。这个行业需要科学(规范),需要艺术(直觉),需要革新(创造),也需要谦卑(敬畏)。
在新书《最好的告别》中,葛文德变得宿命起来,他深知,医学再怎么发愤图强,依然无法摆脱一个很确定的结局,那就是永远也无法战胜死神,生命的最后一课必定是衰老与死亡。于是,刚刚满50岁的葛文德把目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事,讲他妻子姥姥高龄独居的故事(从自信走向自欺,再到可悲的历程);讲一对医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道,亲历失能、失明、失智,生活品质逐渐下滑,最后滑向深渊的故事;讲一个有创意的社区医生突发奇想,改造传统养老机构的故事(一个允许喂养宠物的决定令养老院顿时生机盎然)。还有美国的普通家庭如何为养老奉亲承受难以负担的经济压力,社会福利养老机构总是有各种死角和盲点,而居家养老又无法提供社群交往的支撑。这些矛盾几乎无法调和。
恋生恶死是人之常态,但死亡面前人人平等,无论你是国王,还是车夫,是大亨,还是乞丐,地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。人生的最后一道考题就是如何面对死神的召唤,恐惧、沮丧、忧伤是人之常情,再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来。究竟是生机无限?还是危机重重?应该永不言弃,还是适时放弃?什么时候应该努力救治,什么时候不选择积极救助?都是横亘在医生心头的人文难题。葛文德指出,高技术、高代价境遇中屡屡发生无效医疗。美国25%的医疗保险费用花在5%的生命终末期患者身上,没有任何效果。反而降低了终末期患者的生命质量。据美国抗癌协会:使用呼吸机、电除颤,胸外按压,在生命终末期入住ICU的癌症患者,其最后一周的生命质量比不接受这些干预的病人差很多。去世前6周,照料者严重抑郁症的比例大了三倍。此时此刻,医生要确立新的诊疗价值,绝症患者离世不是医疗失败,生命终末期未能得到陪伴和安抚,无法通过安宁照顾安详离世才是医疗的失败。因此,不仅要关注躯体的舒适,心理的舒缓(对死亡不再恐惧),还要关注患者社会身份的完整、人格的完整,灵性的安宁。让他们在生命的终点有关怀(照顾),有尊严,无痛苦(充分止痛),无牵挂(了却了心事,完成了道别,道歉,道情,道爱的仪式),无遗憾(死亡脱敏),不仅对自己的一生(人生)满意,还对自己的医生(治疗)护士(护理)满意。无疑,现世的花红柳绿、死亡过程的挣扎抗拒和对于来世的困惑迷茫都是死亡降临时不可避免的纠结。但是无论怎样纠结,我们还是需要迈过那一道门槛,去远方遨游。如何安顿这颗不安的灵魂,是现代安宁缓和医疗的首要课题,也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。
从对医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然,葛文德大夫完成了一个医生最完美的精神发育,也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使下飙车遇阻(衰老死亡是最后的刹车)的警醒。死生有度,生命无常,原来,这么朴实的真谛却需要我们用人世间那宝贵的“三万天”的一大半来点拨、感悟,真是应了孔老夫子那句名言:五十而知天命

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